Bambini che sono ansiosi e soffrono in silenzio: comprendere il mutismo selettivo

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articolo di Andrea Mazzola

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Foto1

Il Mutismo selettivo è un disturbo d’ansia (APA, 2013) che comporta una persistente difficoltà da parte dell’individuo a utilizzare il linguaggio verbale in specifici contesti (ad es. a scuola) in cui ci si aspetterebbe che parli, a fronte della piena capacità di parlare in tutte le altre situazioni (ad es. a casa/nell’ambiente familiare).

STORIA: è stato identificato per la prima volta nel 1877 dal medico tedesco, Adolf Kussmaul (foto2), che l’ha denominato “Afasia volontaria”.  Successivamente il disturbo è stato chiamato Mutismo Elettivo, sulla base della credenza (rivelatasi poi sbagliata) tale per cui l’individuo sceglierebbe attivamente di non parlare in alcuni contesti.

Oggi il mutismo elettivo e selettivo rappresentano due diversi disturbi: il primo viene definito anche come mutismo traumatico e riguarda un improvviso arresto dell’utilizzo del linguaggio in tutti i contesti, a seguito di esperienze di natura propriamente traumatica (come assistere alla morte di un familiare o vivere una situazione ad altissima emotività).

Foto2: Adolf Kussmaul

CHI COLPISCE: è relativamente raro e colpisce dalle 7 alle 20 persone su 1000; le stime indicano che è più frequente nella popolazione femminile, in un rapporto di circa 2:1 con i maschi.

Trattandosi di un disturbo generalmente poco conosciuto, anche dagli stessi operatori della salute mentale, tende probabilmente ad essere sotto-diagnosticato. È inoltre poco studiato: è presente in letteratura un numero limitato di studi dotati di un certo rigore scientifico (studi RCT oppure dotati di un gruppo di controllo).

CAUSE: non esistono cause note ben definite in grado, da sole, di spiegare il manifestarsi del disturbo. Appare più realistica una visione multifattoriale, secondo cui esiste, da una parte, una predisposizione genetico-biologica su cui agiscono i fattori ambientali.

Tra i fattori predisponenti più comuni pare che vi siano aspetti condivisi con altre patologie, come il disturbo d’ansia sociale, diagnosticato nel 90% dei bambini con MS (alcuni autori descrivono il mutismo selettivo come una estrema e invalidante fobia sociale); spesso tra i parenti di primo grado è presente una aumentata incidenza per i disturbi d’ansia e depressivi.

A livello psicologico, il bambino affetto da mutismo selettivo presenta spesso un carattere molto timido e riservato nei contesti in cui non parla, fino a mostrare una marcata inibizione comportamentale (visibile anche dalla postura del corpo) e una difficoltà nell’espressione e delle proprie emozioni.

Su tali vulnerabilità agisce lo stress prodotto da alcune esperienze vissute dal bambino come soggettivamente stressanti, di entità variabile (come l’ingresso a scuola, ripetute ospedalizzazioni per motivi medici, continue separazione dai genitori, piccoli “stress” vissuti a casa o a scuola…).

ANDAMENTO: il disturbo insorge nella prima infanzia, generalmente attorno ai 3-4 anni. Alcuni studi hanno individuato alcuni segnali precoci, che sono tuttavia aspecifici, come la presenza di ritardo nelle tappe dello sviluppo linguistico e dello sviluppo socio-affettivo; tuttavia, il più delle volte il disturbo viene diagnosticato solo dopo i 5 anni perché il mancato utilizzo del linguaggio viene attribuito dagli insegnanti e dai genitori alla timidezza e alla necessità di doversi ancora adattare al contesto della scuola materna (anche perché, come si diceva, il bambino non ha difficoltà nella comprensione delle consegne date e a casa parla normalmente).

Il naturale decorso tende il più delle volte ad essere ad andamento cronico e la remissione spontanea è relativamente rara.

Si registra, in alcuni casi, una sorta di blocco/regressione rispetto alle abilità sociali e verbali sviluppate sino al momento dell’esordio, con una progressiva riduzione, su base ansiosa, degli ambiti in cui il bambino si esprime verbalmente, fatta eccezione, come si diceva sopra, per il contesto di casa.

COSA FARE: Rivolgetevi a un neuropsichiatra infantile per una diagnosi accurata (il mutismo selettivo può avere una fenomenologia simile ad altri disturbi d’ansia o del neurosviluppo ed ha caratteristiche diverse dal mutismo elettivo). In caso di MS, evitate di colpevolizzare il bambino oppure di obbligarlo a parlare perché non è una sua scelta quella di non parlare.

Secondo una visione cognitivo-comportamentale, vanno invece ricercati i fattori che rinforzano in lui il comportamento mutacico (fuga dai compiti, evitamento di situazioni temute, vantaggi secondari, attenzione ottenuta dagli altri) e che contribuiscono a mantenere il disturbo nel tempo. L’obiettivo della terapia è smantellare tali fattori e incrementare le abilità e i comportamenti adeguati nel piccolo paziente.

QUALE TRATTAMENTO: Bisogna premettere che la letteratura presente sull’argomento non è completamente esaustiva e le indicazioni sul trattamento derivano dai dati disponibili al momento. Secondo una review del 20061, che ha selezionato e confrontato gli studi scientifici prodotti sull’argomento tra il 1990 e il 2005, individua nelle terapie comportamentale e cognitivo-comportamentale il trattamento più efficace.

Le tecniche comportamentali di rinforzo, shaping e modeling (nella foto B.F. Skinner, che ha teorizzato il condizionamento operante) si sono rivelate particolarmente utili per incrementare nei bambini affetti da MS comportamenti sempre più prossimi al parlare nei contesti in cui evitano di farlo, la tecnica della desensibilizzazione sistematica per aiutarli ad affrontare le situazioni ansiogene; l’intervento cognitivo mira a modificare le idee e i pensieri disfunzionali alla base delle paure e dei disturbi emotivi al fine di sostituirli con altri più ottimistici e realistici.

Altri interventi come la terapia familiare e il trattamento psicoanalitico hanno dimostrato una certa efficacia, sebbene, secondo gli autori, sia più difficile (soprattutto nel secondo caso) quantificare l’entità del miglioramento. Uno studio analogo condotto più recentemente2 tende a confermare tali risultati, ovvero, l’efficacia delle tecniche comportamentali e cognitivo comportamentale con alcune indicazioni aggiuntive sulla terapia farmacologica: i farmaci SSRI (con funzione di inibizione selettiva della serotonina) sembrerebbero i più efficaci nel facilitare l’attuazione degli interventi sopra citati.

 

 

1         Cohan, L.S., Chavira, D.A. and Stein, MB. (2006). Practitioner Review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: a critical evaluation of the literature from 1990–2005. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47:11, 1085-1097.

2         Muris, P., & Ollendick, T.H. (2015). Children who are anxious in silence: A review on selective mutism, the new anxiety disorder in DSM-5. Clinical Child and Family Psychology Review ,18(2), 151-169

Foto1: Image courtesy of Stoonn at FreeDigitalPhotos.net

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